モニターキャンペーンお申し込み

初めてMRIプロテクターを導入いただく施設様は以下の製品をモニター価格でご購入いただけます。
お申し込み後、販売店より連絡いたします。

→ モニターアンケート見本はこちら

■型番　MPMT-01
ミトン（手・足用、指輪・各種ネイルアート対応）2枚セット
通常価格　76,000円（税別）　→　モニター価格　60,800円（税別）

■型番　MPRS-01
ロールシートA（腕・脚部用、手足の人工関節・アーチファクト対策対応）2枚セット
通常価格　110,000円（税別）　→　モニター価格　88,000円（税別）

※は必須項目です。

病院名・部署名 ※
病院名：
部署名：
ご担当者名  ※
漢字：
フリガナ：
住所 ※
郵便番号：

（郵便番号の入力で住所が自動入力されます）
ご住所：
町名以下、番地：
以降のご住所：
お電話番号 ※
メールアドレス ※ 　半角で入力
ご希望商品（両方選択可） ※
購入予定販売店 ※ （未定の場合は未定と記入して下さい）
販売店からの連絡方法 ※    
その他（ご要望など）
チェックしてください。